Questo modulo di autorizzazione per l'addebito su carta di credito possiede 2 pagine ed è un MS Word tipo elencati sotto crediti e riscossioni documenti.
Questo modulo puo' essere usato in alternativa alla copia di una carta di credito e dà l'autorizzazione al commerciante di fatturare l'ammontare dell'acquisto sulla carta di credito del cliente.