Modulo di rimborso delle spese mediche

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Esempio del nostro documento modulo di rimborso delle spese mediche:

MODULO DI RIMBORSO DELLE SPESE MEDICHE IDENTIFICAZIONE Nome Dipendente: Telefono: Codice Fiscale: Data: Numero Identificativo Dipendente: E-mail: Posizione/Titolo: Settore.: SPESE MEDICHE Data del Servizio Medico o altra Struttura Importo TOTALE SPESE MEDICHE DA RIMBORSARE Ho l'assicurazione CONTRO LE MALATTIE:  Si  No assicurazione DENTISTICA: Si  No assicurazione OCULISTICA: Si No SPESE FAMILIARI A CARICO/BAMBINI Nome del Medico Curante del Familiare: Codice Medico Curante Indirizzo del Medico Curante: Nome del Familiare(i): Servizio Da: A: Importo: Da: A: Importo: Da: A: Importo: TOTALE SPESE DEL FAMILIARE DA RIMBORSARE Firma del Medico Curante Data: Dichiaro che le dichiarazioni e le informazioni fornite sul presente modulo sono accurate e veritiere. Dichiaro inoltre di richiedere il rimborso esclusivamente per le spese esigibili contratte nel corso dell'anno del presente piano ed esclusivamente a favore dei partecipanti al piano stesso. Dichiaro che le presenti spese non sono state, o non saranno, rimborsate nell'ambito di questo o di qualsiasi altro piano previdenziale. Dichiaro inoltre che non presenterò questa spesa, o qualsiasi altra spesa, rimborsata attraverso il presente piano quale deduzione sull'imposta dei redditi e di assumere qualsiasi responsabilità per imposte e sanzioni derivanti da eventuali deduzioni/crediti non permessi. Firma del Dipendente: Data: *Ove NON venga presentata ricevuta della spesa sostenuta, la sua richiesta non potrà essere rimborsata a meno che il suo medico curante non abbia controfirmato il presente modulo. SOLO PER USO AMMINISTRATIVO Verificato Da: Data: Piano per l'Anno: Approvato: $ Respinto: $ Motivo del Rigetto: Azione: ISTRUZIONI PER LA PROCEDURA DI RIMBORSO PER SPESE MEDICHE PERSONALI E DEI FAMILIARI A CARICO Solo i dipendenti che partecipano al piano possono presentare un modulo di rimborso; i dipendenti possono essere rimborsati secondo il presente piano in qualsiasi momento nel corso dell'anno di validità del piano. I rimborsi possono essere effettuati per le spese rientranti nel piano sostenute nel corso dell'anno di applicazione del piano. Completare le informazioni sul modulo di rimborso per ciascun importo richiesto.