Modulo di rimborso delle spese mediche
Descrizione del documento
Questo modulo di rimborso delle spese mediche possiede 3 pagine ed è un MS Word tipo elencati sotto risorse umane documenti.
Esempio del nostro documento modulo di rimborso delle spese mediche:
LEGGE. MODULO DI RIMBORSO DELLE SPESE MEDICHE IDENTIFICAZIONE Nome Dipendente: Telefono: Codice Fiscale: Data: Numero Identificativo Dipendente: E-mail: Posizione/Titolo: Settore.: SPESE MEDICHE Data del Servizio Medico o altra Struttura Importo TOTALE SPESE MEDICHE DA RIMBORSARE Ho l’assicurazione CONTRO LE MALATTIE: box2 Si box2 No assicurazione DENTISTICA: box2Si box2 No assicurazione OCULISTICA: box2Si box2No SPESE FAMILIARI A CARICO/BAMBINI Nome del Medico Curante del Familiare: Codice Medico Curante Indirizzo del Medico Curante: Nome del Familiare(i): Servizio Da: A: Importo: Da: Importo: TOTALE SPESE DEL FAMILIARE DA RIMBORSARE Firma del Medico Curante Data: Dichiaro che le dichiarazioni e le informazioni fornite sul presente modulo sono accurate e veritiere. Dichiaro inol